Aanmelden voor Logopedie

Aanmeldformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens of die van uw kind doorgeven aan Logopedisch Centrum Renes. U ontvangt een bevestiging van uw aanmelding. Als u geen bevestiging ontvangt via de mail, neem dan a.u.b. telefonisch contact op.
De privacy bij het invoeren van uw gegevens op dit formulier is gegarandeerd.

Velden met een ster zijn verplicht

Persoonsgegevens

*

*

*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

*

Geslacht

*

Adresgegevens

*

*

*

*

*

*

Verzekeringsgegevens

*

*

Overige gegevens

*

Verwijzing arts of specialist of Directe toegang (bij CZ-Delta Lloyd-OHRA-De Friesland is verwijzing (huis-)arts verplicht)*

N.B.: Indien verwijzing, naam verwijzend arts of specialist

Gewenste locatie

Naam basisschool of peuterspeelzaal (indien van toepassing)

Beschikbare dagen

*

*

 

N.B.: Door op de knop 'verstuur' te drukken geeft u uw akkoord ten aanzien van het verwerken van uw (bijzondere) persoonsgegevens.

Veiligheidscontrole *